I guasti delle 21 “repubbliche sanitarie”, è ora di cambiare rotta

Sulla sanità, il banco di prova del governo Draghi di unità nazionale è quello di mettere ordine alle competenze legislative nel rapporto con le regioni. La pandemia ha fatto emergere un'anomalia già nota: un decentramento regionale patologico. La giungla di una sanità frammentata.

Difatti, l'autonomia delle regioni, concepita per avvicinare i cittadini alla pubblica amministrazione, anche quella socio-sanitaria, non ha fatto altro che accentuare una paradossale logica di competizione sia inter-regionale sia, soprattutto, con il governo centrale.

Non a caso si è creata una disarticolazione dello stato unitario circa l'assistenza sanitaria. Ad esempio, sui costi connessi alla gestione dell'emergenza tra regione e regione abbiamo registrato migliaia di centrali di acquisto con prodotti valutati diversamente. La spesa pro-capite varia da regione a regione.

All'ordine del giorno, poco prima del Covid c'e stata la richiesta di alcune regioni del Nord della cosiddetta "autonomia differenziata", come se non bastassero già le regioni a "statuto speciale".  In realtà già da qualche anno, c’è lo scambio di vedute sulle “storture” della ripartizione del Fondo sanitario nazionale: l'oggetto della contesa sono i criteri applicati per determinare la quota  che spetta ad ogni regione. L'attuale ministro della Salute in costanza di pandemia ha espresso la volontà di  modificare tali criteri. Secondo la normativa vigente, finora, gli elementi “pesati” sono quattro: popolazione residente, frequenza dei consumi sanitari per età e sesso, tassi di mortalità della popolazione, indicatori relativi a particolari situazioni territoriali. Il criterio giudicato più assurdo è la longevità della popolazione. Laddove ci sono più anziani arriveranno più fondi per cure e prevenzione, a danno delle regioni dove le aspettativa di vita sono più basse (come al Sud). L'accusa è che, con questi parametri, siano state privilegiate le regioni con una maggiore popolazione anziana, cioè quelle del Nord. Tuttavia, alcuni anni in meno di vita media sono anche  la conseguenza di cattiva gestione per la scarsa prevenzione, per inquinamento e, in generale, per gli stili di vita e le condizioni socio-ambientali.

Il Sud sarà stato anche beffato dai vari Patti per la salute, ma ciò non basta a giustificare i ritardi e le carenze dei servizi socio-sanitari delle amministrazioni regionali che, per i noti dissesti finanziari, sono state per anni commissariate, paralizzando di fatto ogni attività di programmazione e investimenti. Intanto, continua a  distanziarsi sempre più lo scarto della qualità e quantità delle prestazioni e dei servizi offerti dalle Regioni, aggravato dal fatto che di fatto tra tra regioni e province autonome vi sono 21 sistemi sanitari diversi, quasi sempre mal funzionanti e ripieni di buchi di bilancio registrando il noto divario inter-regionale. In realtà non esiste un organismo unico  quale dovrebbe essere un servizio sanitario nazionale (Ssn), ma tanti servizi sanitari regionali (Ssr).  Le regioni continuano a offrire un sistema sanitario diseguale, a macchia di leopardo.

Inoltre, alcuni dati, come l'incidenza di parti cesarei o le dimissioni con “Drg medico”, diagnosis related groups, cioè pagamento per patologia con lo scopo di limitare i tempi di degenza, equivalente in italiano di Rod: raggruppamenti omogenei di diagnosi da reparti chirurgici, le differenze nella prescrizione di farmaci che raggiungano quasi il 30%, suggeriscono il permanere di un gap qualitativo tra i sistemi ospedalieri del Nord e del Sud della penisola. Nel 2001 la riforma del Titolo V assegnò alle regioni molte competenze, specie nella sanità, avviando un conflitto continuo tra lo stato e le regioni. Tra scandali e sprechi.  Ad esempio, la spesa sanitaria pubblica è passata dai 75 miliardi del 2001 agli attuali 115 (ai quali va aggiunta la  considerevole spesa privata dei cittadini-utenti).  La distinzione dei poteri tra stato e regioni, tra chi finanzia e chi spende, ha provocato nel tempo un forte indebolimento del sistema: oggi diverse regioni vivono e hanno vissuto ai limiti del dissesto del loro comparto socio-sanitario.

È dunque necessario e urgente mettere ordine alla difformità dell'offerta sanitaria sul territorio nazionale. Le azioni da compiere sono ridurre il conflitto istituzionale e regolare meglio i confini tra stato e regioni. Una situazione che ha creato Sistemi sanitari differenti: provocando la disuguaglianza tra i cittadini nell'accesso alle cure. Su alcuni farmaci e dispositivi si è verificato che in alcune regioni possono essere prescritti e in altre no. Non è più possibile assistere a disfunzioni e disservizi in note regioni già commissariate e pieni di debiti. “Invogliare” con atti parlamentari le regioni a  interagire in maniera costruttiva con il Governo è un imperativo urgente.

È ora di alleggerire i viaggi della speranza; lo Stato ha il diritto-dovere di garantire una equilibrata assistenza di base a tutti i cittadini, controllando la gestione regionale. In un contesto in cui Governo, Regioni e Province autonome si confrontano e si scontrano continuamente sulla spesa sanitaria e sulle reciproche responsabilità in materia, l'efficacia del servizio pubblico è stato ampiamente messo alla prova. Il governo centrale dovrebbe avere un ruolo maggiore di indirizzo e di controllo e garantire un contrappeso vero agli effetti indesiderati del “regionalismo esasperato” .

Per trattare le disparità è necessario ricercare regole omogenee e condivise, perché dopo diversi anni dalla modifica del Capo V della Costituzione, con l'introduzione della legislazione concorrente in sanità tra Stato, Regioni e Provincie autonome, si è verificata  una grande confusione tra i rispettivi ruoli. Non si può restare inerti di fronte  alla volontà regionale di gestire a proprio piacimento la sanità, con il ricatto continuo dei governatori  di  ricorrere alla Corte costituzionale ogni volta che si provi a disciplinare dal centro il sistema sanitario. La regionalizzazione, la decentralizzazione è stata ritenuta valida circa i problemi della organizzazione gestionale, a patto che si concordino e si rispettino alcune direttive generali che devono restare comuni a tutto il sistema. Non si può fare a meno del ministero della Salute per un coordinamento tra le Regioni e Provincie autonome per realizzare una programmazione nazionale nella distribuzione delle risorse, nella formazione delle linee guida diagnostiche, terapeutiche e riabilitative, nella stesura di un prontuario dei farmaci.

Accade, purtroppo,  che le regioni, prese quasi da uno spirito di onnipotenza, preferiscono barricarsi  in una forma di totale autonomia, come per contrassegnare le differenze; una sorta di tante  “Repubbliche Sanitarie”. Quest'assurdità, registrata negli ultimi anni, ha snaturato le ragioni per cui è stata istituita la decentralizzazione. Tant’è che i piani di rientro delle regioni in deficit, sono diventati tentativi di economicità fondato su tagli e tasse invece di valutare eventuali sprechi e migliore utilizzo delle risorse, dando poco peso alla riorganizzazione e valorizzazione delle potenzialità esistenti.  Come dire che il passaggio di competenza sulla sanità stato/regioni abbia portato alla formazioni di questi sistemi diversi i quali, alla fine, hanno riproposto sul piano della salute e del benessere quelle differenze che già esistevano sul piano della ricchezza (I. Sales, 2018). 

Le regioni rischiano di essere una sorta di  macigno  sulla corsa del debito pubblico che può  condurre  lo stato centrale verso il basso, dando  il colpo di grazia  al welfare sanitario/stato sociale.  È augurabile un rafforzamento dello stato centrale per la gestione salute. Come ho riportato nella mia recente pubblicazione CodiceRosso 20, non è una combinazione fortuita che il debito pubblico  sia aumentato dopo il 1970, con l'ascesa delle regioni a centri di spesa.  Non è cosa da poco  venire a conoscenza di un fatto inquietante: nei bilanci regionali il capitolo sanitario assorbe intorno al 70% del bilancio, lasciando poca roba alle attività produttive e agli investimenti per il settore giovanile.   Affinchè i propositi del nuovo governo non siano vanificati, sulla sanità è urgente un'analisi approfondita sui costi e benefici di questo tipo di regionalismo, cercando di raddrizzare la rotta e rientrare nei ranghi di una gestione centrale che uniformi i servizi a livello nazionale.