Chi decide chi deve vivere o morire nella “medicina delle catastrofi”

Ora che anche in Lombardia la grande emergenza dei reparti di rianimazione sembra essersi attenuata, possiamo parlare con emotività appena minore di un dilemma drammatico, della vera e propria scelta di confine in Medicina: come si decide chi va curato e chi no? Fin dall’inizio di questo periodo, triste per tutti e tragico  per molti, la diffusione del coronavirus ha determinato, in molti centri d'Italia, un aumento dei casi di patologia respiratoria acuta.  Le terapie intensive degli ospedali si sono subito affollate: sale operatorie e altre strutture sono state trasformate per creare altri reparti dedicati al Covid-19. Non c’era posto per tutti, e si è arrivati al punto di dover scegliere chi curare per primo. Tanto che la Società italiana di anestesia, analgesia, rianimazione e terapia intensiva (Siaarti) ha diffuso un documento con relative indicazioni e suggerimenti:  privilegiare “la maggior speranza di vita” tra chi deve essere ricoverato per queste cure, in una sproporzione tra le esigenze cliniche dei pazienti e la disponibilità di risorse.  E’ stato denominato il “dilemma dell’ultimo letto” (the last bed dilemma) per indicare il momento quando i medici devono “scegliere i pazienti” e devono definire le priorità e il principio di giustizia”. 

Le linee guida della Siaarti raffigurano uno scenario di guerra, dove la scelta dei feriti da avviare nelle Sezioni di sanità era quella di dare chance a chi aveva chance. In questa situazione le raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione ai trattamenti intensivi, hanno avuto un forte impatto nel dibattito bioetico attuale,  sollevando due ordini di problemi: “chi decide e come si decide” in caso di squilibrio tra domanda e offerta per assegnare i beni in condizioni di risorse limitate. Di fronte a questo dilemma, i vari autori, che hanno riflettuto sulla questione nell’ambito di quella che è chiamata la “medicina dei disastri” o delle catastrofi, hanno considerato due alternative che si potevano prendere: privilegiare il criterio della temporalità (first come, first served: primo arrivato, primo servito), oppure il criterio prognostico. Nel primo caso si evidenzia  l’attaccamento del medico ad ogni paziente che si trova nella stato di bisogno e a cui concede  tutte le risorse disponibili.  Nel secondo caso il medico fa i conti con le risorse. Dunque la questione è proprio quella di identificare la proporzionalità/sproporzionalità dei trattamenti.  

L’elevato numero di affetti da Covid-19 concentratisi in tempi e luoghi ristretti ha messo a dura prova la tenuta del Sistema sanitario rivelando una certa inadeguatezza della Sanità sia ospedaliera che territoriale e obbligando molti colleghi ad effettuare scelte, a dir poco, penose. In particolare, tra i criteri di scelta nel privilegiare l’accesso ai dispositivi sanitari e ai letti di terapie intensive, si è proposto di favorire chi ha più possibilità di ripresa ossia “come estensione del principio di proporzionalità delle cure, di privilegiare la maggiore speranza di vita” eventualmente mettendo “un limite di età all’ingresso in terapia intensiva”.  E' più che mai necessaria una seria riflessione su  quelle “zone di confine” tra la vita e la morte, dove ogni scelta è tanto difficile quanto indispensabile. Sono i luoghi in cui quotidianamente si trovano a intervenire e a decidere i medici, soprattutto gli specialisti in Anestesia e rianimazione. 

I fatti accaduti di recente suggeriscono tre diverse prospettive di lettura: etica, clinica, sociologica. Esse rappresentano un valido aiuto ad una diversa presa di coscienza da parte  dei medici e di  tutti i soggetti  coinvolti e interessati  (i tecnici, gli infermieri, i pazienti, i familiari, il volontariato, la società civile, la politica) in modo da collegarsi  ancor più alle tematiche etico-morali. Le risorse mediche sono definite "limitate" quando si viene a creare una situazione dove i servizi di cura e assistenza sono quantitativamente inferiori alle necessità massime ipotizzabili. E' implicito anche il problema della qualità del servizio medico. Tuttavia, questo aspetto diventa  di rilevanza etica quando applicare certe cure significa salvare la vita ad un malato. La scelta di priorità nell’accesso ha evidenziato un problema bioetico difficile per gli ospedali che dispongono o disporranno di strutture e servizi di Terapia intensiva: la selezione dei pazienti. Questo problema richiama gli obblighi morali dei medici e altri operatori sanitari rispetto alle restrizioni derivanti dall’utilizzo delle risorse oppure se, in un contesto di razionamento sanitario, gli stessi dettami dell’etica medica non debbano essere modificati. Su questo esistono notevoli differenze di posizione. In questa situazione  si sono rivelati necessari filtri e criteri di accesso alle cure intensive (e di dimissione) non solo per l' appropriatezza clinica e di relazione alle cure, ma subordinati anche, il meglio possibile, a un principio condiviso di “giustizia distributiva” e di “giusta ripartizione” di risorse sanitarie limitate. Di fatto, possiamo dire di essere entrati nel settore della “medicina delle catastrofi”. È facilmente comprensibile che la messa in atto di criteri di razionamento è condivisibile soltanto dopo che, da parte di tutti i soggetti interessati, siano stati attivati tutti i passaggi possibili e mobilitate tutte le energie disponibili per incrementare  le risorse erogabili,  e dopo che è stata vagliato ogni spiraglio di trasferimento dei pazienti verso centri con maggiore disponibilità di risorse (nel caso, ventilatori , letti di terapia intensiva etc.).

Qualsiasi cambiamento di modalità di accesso dovrebbe essere  concordato nel modo migliore consentito. Si può pensare anche ad una “bioetica pratica” rapportata alla “bioetica teorica” come la clinica medica sta alla patologia speciale medica (ai principi teorici delle malattie); in breve, si può proporre una bioetica clinica “diversificata” come lo sono le malattie e in cui, tra lo studio e l’aspettativa, c’è sempre qualcosa di diverso. Pertanto, l’atto discrezionale dovrebbe basarsi su un maturo “giudizio clinico globale” dove l’età anagrafica è solo una delle tante componenti. 

Questa potrebbe essere la strada dell’appropriatezza decisionale per comportamenti che non conciliano un bene teorico, da perseguire comunque, ma un bene solido, realmente raggiungibile ad oras con quel malato e non transitabile su altri. Questa decisione richiede tempo? Certamente; come accade in urgenza per l’anamnesi e la diagnosi.  Per scegliere tra il Bene e il Male non c’è un’unica verità bioetica e, quindi, tutti i criteri sono opinabili, compresa la benedetta età anagrafica. Esistono solo le persone quale bene percepibile. E sulle scelte di vita nessuno è maggiore di tutti a scegliere per gli altri. Occorre rilevare che l’interrogativo chi decide? comporta una simbiosi tra la medicina, la politica, e, purtroppo,  l’economia. Pertanto, è meglio ipotizzare un Servizio sanitario ottimale- funzionante- che convivere con risorse limitate. Risorse limitate che portano a scelte drammatiche, sia per chi le fa e ovviamente ancora di più per chi le subisce.